No.38
2002.3.22
熊本大学教職員組合
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２対１（患者２人に対して１人の看護婦の配置）
は最高の看護体制ではありません

またぞろ問題発言
　３月６日に行われた病院長交渉において、手厚い看護婦の配置を要求する組合側の要求に対して、当局は次のように回答しました。
　「２対１以上のことはありえない」。２対１は「最高の体制であり、それ以上は望めない」。「1.5対１にすると会計検査院から文句がでる」。２対１以上の配置は「国の方針に反することになる。言い訳が利かない。２対１以上のことはできない」。
　これまで組合は看護婦の大幅な増員と労働条件の改善を要求してきましたが、当局（それも課長以上の幹部）は、交渉の度ごとに、この類の問題発言を繰り返してきました（第１表参照）。第１表に掲載した問題発言は、診療報酬をはじめとする医療制度・政策あるいは国家公務員の労働条件を定めた人事院規則などを正しく理解していないがゆえに、繰り返されてきました。今回の回答もまた診療報酬制度や厚生労働省の政策を正しく理解していないがゆえに、なされたものです。

第１表　熊大当局の主な問題発言とその後の経過
発　　言　　内　　容 日　　時 そ　　の　　後　　の　　経　　過
看護婦について４週８休を実施しなくても良い 98年２月病院長交渉 組合の告発によって、文部省の指導を受け４週８休週40時間労働を実施　
週40時間の勤務時間割り振りを実施していると事実に反する回答 99年１月学長交渉
平成４年５月10日が勤務時間の割り振り単位期間の初日 同上 是正措置を講じることなく、沈黙
稼動率を１％上げると１億2000万の増収になるので、看護体制を切り下げても構わない 98年３月学長交渉 文科省「稼動率を引き上げると医療事故が心配」、「稼動率を上げるだけが能ではない」などと各大学を指導
「新看護等に係る届出」（看護婦配置など）を遵守している 98年２月病院長交渉 広報紙や病院長交渉などで「届出」を遵守していないことを公言
患者と看護婦に痛みが必要 01年３月病院長交渉 熊大病院で全国ワースト２位の医療過誤訴訟発生
２対１看護の平均在院日数要件は30日 00年５月学長交渉 組合の指摘を受け33日に訂正
２対１看護はできない 98年12月病院長交渉 組合の運動によって、01年度から文科省が実施　
２対１看護は夢 00年３月病院長交渉


入院基本料の仕組み
 　２対１（患者２人に対し看護婦１人の配置）は最高の看護体制ではありません。診療報酬が定める入院基本料は第２表の通りです。一見して明らかなように、二つの仕組み−−人員配置評価と出来高払い−−から構成されています。「看護婦配置」数に応じて「基本点数」が設定されており、手厚い看護婦配置が高く評価されています（人員配置評価の仕組み）。熊大当局の目には、「看護婦配置」の上限が「２対１」であり、これ以上の基準は設けられていないように見えます。
第２表
特定機能病院入院基本料＜一般病棟＞I群（平均在院日数28日以内）
　　　　 看護婦
配置		 入　院　期　間　　
14日以内 15〜30日 31〜179日 180日〜
初期加算 基本点数 減算
512 207 ▲
入院基本料１ ２対１ 1,721 1,416 1,209 1,159
入院基本料２ ２．５対１ 1,619 1,314 1,107 1,057

一般病院入院基本料＜一般病棟＞I群（平均在院日数28日以内）
　　　　 看護婦
配置		 入　院　期　間
14日以内 15〜30日 31〜179日 180日〜
初期加算 基本点数 減算
452 207 ▲
入院基本料１ ２対１ 1,661 1,416 1,209 1,159
入院基本料２ ２．５対１ 1,559 1,314 1,107 1,057
　しかし、入院基本料にはいまひとつの仕組みが設けられています。それは「入院期間」に応じた加算・減算の仕組みです。「入院期間」が「14日以内」および「15〜30日以内」の場合には「基本点数」に加算が、「180日以上」の場合には減算がなされます。「入院期間」が短いこと（とりわけ「14日以内」)が高く評価されています.要するに、入院基本料には「入院期間」に応じた出来高払いの仕組みが内蔵されています。のみならず、一般病院入院基本料と特定機能病院入院基本料を見比べれば、一見して明らかなように、両者の点数が異なっているのは「14日以内」の「初期加算」だけです。この期間についてのみ、一般病院よりも高い点数が特定機能病院に設定されています.要するに、入院基本料において特定機能病院の存在が認められているのは、「14日以内」の「入院期間」だけなのです。
　「入院期間」を（したがって「在院日数」）を短縮するためには、そして特定機能病院であろうとすれば、看護婦を増やす以外に方法はありません。看護婦数と平均在院日数には明らかな相関があること、すなわち看護婦を増やせば在院日数が滅ることは、すでに数々の研究や実践によって実証されています（第３表参照）。厚生労働省もこの相関関係を認め、わが国の病床あたりの看護婦数が諸外国よりも少ないために、平均在院日数が長いと指摘しています（01年３月「医療制度改革の課題と視点」など）。それゆえ、入院基本料は手厚い看護体制を入院期間短縮の観点から評価し、手厚い看護体制に対して入院期間に応じた出来高払い（「初期加算」）を設定しているのです。したがって実際のところ、「入院基本科」（２対１）」を算定する病院では、一般病棟の実際の平均看護婦配置は、「２対１」をはるかに上回る1.69対１となっており、私立大学病院のそれも「２対１」をはるかに上回る1.75対１となっています（日本看護協会「01年看護職員需給状祝調査」、「99年病院看護基礎調査」）。
第３表
看護婦数と在院日数の関係
100床当り看護婦数 平均在院日数
70人以上 20.7
65〜69 23.1
60〜64 23.4
55〜59 25.7
50〜54 28.2
45〜49 32.9
40〜44 39.3
35〜39 50.7
30〜34 67.9
〔典拠〕95年病院報告


夜勤看護加算では
「1.2対１」ないし「1.5対１」の配置
　診療報酬は各種の「入院基本科加算」も認めています。その最も代表的なものが「夜間勤務等看護加算」です。これは夜勤体制と夜勤回数を評価する制度ですが、02年度診療報酬改定によって、新たに「10対１」の基準（夜勤帯について患者10人に対し1人の看護婦の配置基準）が新設され、ずば抜けて高い点数が設定されました（第４表参照）。
第４表　夜間勤務等看護加算
旧 新
区　分 点数 区　分 点数
　 　 　 1 10対１ 72
１ａ 15対１ 48 2 15対１ 48
１ｂ 20対１ 39 3 20対１ 39
１ｃ 30対１ 30 廃　　止
２ａ 20対１ 32 4 20対１ 32
２ｂ 30対１ 25 5 30対１ 25
　夜勤体制を手厚くするためには、それとともに夜勤回数を削減するためには、看護婦を増やす以外に方法はありません。「10対１」の基準の最低要件（28日間平均夜勤同数９回以内）を満たすためには、病棟に少なくとも1.5対１の配置が必要になります。また「看護婦確保法」などを遵守して月８日以内夜勤を実施するためには、病棟に少なくとも1.2対１の配置が必要になります。要するに、夜勤看護加算は人員配置評価制度であり、「２対１」をはるかに上回る看護婦配置を設定し、評価しています。

２対１以上の看護婦の手厚い配置をしても、
会計検査院から文句は出ませんし、
国の方針にも反しません
　診療報酬制度は国の医療政策を具体化したものであり、２対１を越える看護体制を設定し、評価しています。会計検査院がこの制度の仕組みを正しく理解していないはずがありません。正しく理解していないのは、熊大当局です。
　熊大当局が、「会計検査院から文句が出る」あるいは「国の方針に反するjという回答に固執するのであれば、来る学長交渉でその根拠をお示し願いたい。

 

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